醫管局呈報8宗醫療風險警示 有實習醫護為病人注射過量鎮靜劑
醫管局最新一期《風險通報》季刊呈報今年第二季共8宗醫療風險警示事件，其中5宗涉及手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內，另有一宗藥物錯誤及兩宗其他類別個案。同期按重要風險事件類別呈報的藥物事件有21宗。
淋巴瘤病人躁動咬喉 鎮靜劑劑量出錯
其中一宗藥物錯誤個案，涉及一名同時患上淋巴瘤和肺炎的病人。該名病人當時出現躁動，咬著呼吸儀器管道。醫護人員準備了一支裝滿15毫升鎮靜劑劑量的針筒，交代實習醫護人員只注射3毫升。不過由於溝通失誤，實習醫護人員最終將15毫升鎮靜劑全數注入病人體內。病人隨後休克，需要使用解毒劑。
《風險通報》沒有交代事發醫院、病房類別，亦無提及病人其後情況。醫管局在季刊中建議，日後準備注射藥物時，針筒內只應預備處方劑量的確切容量，避免同類情況再發生。
遺留工具佔最多 8宗警示逾半涉手術
8宗醫療風險警示事件中，以手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案佔最多，共有5宗。其餘3宗分別是一宗藥物錯誤個案，以及兩宗歸入其他類別的個案。
醫管局沒有在《風險通報》交代5宗遺留工具事件的具體細節，包括涉及甚麼工具或醫療物料、病人有沒有因此出現併發症，或者涉事醫院有否跟進相關醫護人員。根據醫管局一貫做法，醫療風險警示事件須按既定機制向總辦事處呈報，並由醫院進行根源分析，找出系統和流程上的問題。
21宗藥物事件同步呈報
除了8宗醫療風險警示事件，醫管局同期亦按重要風險事件類別呈報21宗藥物事件。這類事件未必達到醫療風險警示的門檻，但醫管局仍會收集數據，分析前線用藥流程的潛在風險。今次公布的資料沒有列出21宗藥物事件的性質、涉及的藥物種類，或者有否對病人造成傷害。
醫管局籲前線有懷疑先停下
針對鎮靜劑注射失誤的個案，醫管局在季刊中特別呼籲前線醫護人員，如果對藥物劑量、注射指示或病人狀況有懷疑，應該先停下來，向處方醫護人員釐清，不應在未確定指示前繼續執行。
醫管局亦提醒，準備注射藥物時，針筒內只應預備處方劑量的確切容量，不應預先抽取額外劑量再在床邊調校。這個做法可以減少實習醫護人員或新入職同事因溝通失誤而注射過量藥物的風險。
《風險通報》是醫管局定期出版的內部刊物，向醫護人員通報醫療事故和風險事件，目的是透過分享案例，推動前線改善流程和溝通，減少同類事件重演。今期季刊涵蓋今年第二季的呈報數字。編輯為譚佩貞。
來源
本文只作新聞、教育及一般資訊用途，不構成投資、置業、法律、按揭或財務建議。